Bolno rame – 2.dio8 min čitanja

Procjena ramena

Prilikom svakog uvodnog razgovora s pacijentom potrebno je provjeriti prisutnost tzv. crvenih zastavica koje mogu upućivati na ozbiljniju patologiju i zahtjevati intervenciju drugih specijalista.
Nedavna trauma, abnormalni oblik zgloba, gubitak težine, povišena tjelesna temperatura – samo su neki od simptoma koji mogu upućivati na infekciju, frakturu, tumor, te će u tom slučaju liječnik zatražiti radiološke pretrage kako bi se takva sumnja potvrdila ili isključila.

Na svu sreću, ozbiljna patološka stanja se javljaju kod < 1% pacijenata.
S obzirom na navedenu kompleksnost definiranja i utvrđivanja sindroma bolnog ramena koju smo obradili u prethodnom postu, sama procjena se može pojednostaviti na način da bolno rame smjestimo u jednu od tri kategorije, a što je moguće za 99% situacija:

  1. Ukočeno i kruto rame
  2. Nestabilno i labavo rame
  3. Smanjena mišićna snaga ramena

Ukočeno i kruto rame

Ovakav opis stanja karakterizira značajan i jednak gubitak aktivnog i pasivnog pokreta elevacije i vanjske rotacije u ramenu.
U ovu kategoriju možemo smjestiti sindrom smrznutog ramena i osteoartritis (osteoartrozu).

Sindrom smrznutog ramena (adhezivni kapsulitis)

Kosti, ligamenti i tetive koje čine rameni zglob nalaze se u tzv. kapsuli građenoj od vezivnog tkiva. Smrznuto rame nastane kada se ta kapsula zadeblja i stegne oko ramenog zgloba ograničavajući gibanje struktura koje čine zglob.

izvor: www.campbellhand.co.uk
  • dijagnoza se najsigurnije potvrđuje biopsijom tkiva ili artroskopijom.
  • nastaje kao posljedica intrizičnih i ekstrizičnih faktora poput CV inzulta, cervikalne radikulopatije, opće traume, smanjene fizičke aktivnosti, kao i metaboličkih promjena (genetika, dijabetes)
  • učestalost mu je 2-5% u općoj populaciji
  • češće se javlja kod žena u dobi od 40- 60 godina

Rehabilitacija pravog smrznutog ramena u prosjeku traje 2.5-3 godine, a u praksi se to često brže rehabilitira što može upućivati na pseudo (lažno) smrznuto rame.

Zanimljivo je Hollmanovo malo istraživanje iz 2018. godine, u kojem je 8 osoba s dijagnozom smrznutog ramena podvrgnuto općoj anesteziji, čime je eliminiran faktor straha od pomicanja ruke, a rezultati su iznenađujući – naime, 6 od 8 osoba je pod anestezijom imalo normalan opseg pokreta.

Još uvijek nema znanstveno pouzdanog razloga zašto se kod nekih ljudi razvije sindrom smrznutog ramena, ali vjerojatnije je da će se pojaviti kod ljudi koji imaju dijabetes ili su duži period „čuvali“ rame zbog bolova, prijeloma, operacije.

Simptomi se mijenjaju tijekom tri faze:

1. faza

  • snažna bol pri bilo kojem pokretu ramena
  • pokreti postepeno postaju ograničeni
  • bol se često širi u više smjerova i osobe ne mogu točno pokazati gdje ih boli (difuzna je)
  • neke osobe navode da se bol tijekom noći dodatno pogoršava ometajući san.
  • može trajati 2-9 mjeseci

2. faza

  • tzv. smrznuta faza, može trajati 4-12 mjeseci
  • osobe se najviše žale na ukočenost u ramenu i nemogućnost pomicanja ruke samostalno ili uz nečiju pomoć jer je rame „blokirano“
  • bol se postepeno smanjuje

3. faza

  • faza odmrzavanja ramena, može trajati 12- 42 mjeseca
  • osobe primjećuju da s vremenom sve više mogu pomicati rame
  • bol je gotovo u potpunosti nestala

Osteoartritis (osteoartroza)

Osteoartritis glenohumeralnog zgoba je kronična degenerativna bolest zgloba koju karakterizira razaranje i propadanje zglobne hrskavice koja se nalazi između dva koštana dijela uz druge zglobne promjene. Uslijed njezina propadanja dolazi do trenja između kostiju što postepeno dovodi do stvaranja koštanih izraslina na rubovima kostiju u zglobu (osteofiti).

izvor: www.mocnyc.com

– pokretanje ruke izaziva ili pogoršava bol

– nakon pokreta slijedi osjećaj ukočenosti u ramenu koji nestaje unutar pola sata od aktivnosti.

– pacijenti često kažu da ih boli duboko u zglobu i sa stražnje strane ramena

– pokreti koji izazivaju bol: podizanje ruke iznad razine ramena, pomicanje prema suprotnom ramenu ili postavljanje ruke na leđa

Također ga se opisuje kao kruto rame i može biti posljedica genetskih, degenerativnih promjena, kao i traume. Od sindroma smrznutog ramena se razlikuje u dobi nastanka, opisu i lokaciji boli, olakšavajućim faktorima i slično.

Naime, dok se smrznuto rame uglavnom javlja nakon 40-e godine, a bol je agresivna, nagla, difuzna i rijetko što je ublažava, osteoartritis je tipičan za osobe starije od 60 godina, bol je lokalna i postepeno se pojačava, a odmor i lijekovi ju uglavnom ublažavaju.


Nestabilno i labavo rame (glenohumeralna nestabilnost)

Ovaj sindrom nestabilnosti može biti prednji ili stražnji. Odnosi se na pretjerano kretanje glave nadlaktične kosti u ramenoj čašici zbog oštećenja glavnih pasivnih stabilizatora ramena – ligamenata i labruma.

izvor: www.mayoclinic.org

Posljedica je čestih ponavljajućih pokreta u ramenu, a u 75% slučajeva je posljedica traume (nedavne ili kronične) traume poput pada na ispruženu ruku ili šaku, direktni pad ili udarac u rame, nasilno savijanje ruke preko glave i sl.

U ostalim situacijama je karakterističan samo osjećaj nestabilnosti bez objektivnog znaka, a rijetko je kongenitalnog porijekla (uređeno).

U 95% slučajeva radi se o prednjoj nestabilnosti ramena, a glava nadlaktične kosti može biti djelomično (subluksacija) ili potpuno (luksacija) ispred zglobne čašice.

Pri subluksaciji osobe opisuju naglu bol, osjećaj ispadanja i propadanja u ramenu. Kod luksacija dominira jaka bol, ograničena pokretljivost ramena, edem i hematom.

Rehabilitacija je vrlo učinkovita, međutim kod osoba koje su izuzetno fizički aktivne, a naročito kod kontaktnih sportova učestalost ponovne pojave nestabilnog ramena iznosi oko 90%.


Smanjena mišićna snaga ramena

“Slabo“ rame je najčešće biti prisutno kod osoba koje se žale na nekakve probleme u ramenu. Osobe navode bol i slabost u ramenu i/ili nadlaktici, uglavnom pri krajnjem opsegu pokreta čije je smanjenje minimalano, osjećaju ograničenje i bol pri podizanju ruke iznad razine ramena, odmicanju ruke od trupa, guranju i podizanju predmeta, nemogućnost spavanja na bolnoj strani. Često ne mogu navesti očiti uzrok nastanka boli, a ona može nastati naglo ili postepeno jačati, biti blaga ili oštra.

Može biti posljedica zanimanja (dugotrajni rad s rukama iznad razine ramena), manje traume, nedovoljne fizičke aktivnost, slabosti mišića, metaboličkih procesa… The list goes on and on…

Ova skupina je ujedno i najmisterioznija jer je teško definirati nastanak i pronaći uzrok boli. Uzroci nastanka mogu biti od oštećenih tetiva rotatorne manšete, osjetljivih burzi do centralne radikulopatije i periferne neuropatije.

Često ćemo čuti dijagnoze poput subakromijani sindrom sraza, ruptura tetive supraspinatusa, SLAP lezija – međutim kako je već navedeno, od ovakvih strukturalnih dijagnoza bismo se možda trebali odmaknuti jer stvaraju terminološki kaos, a patološke promjene struktura ramena često uopće nisu u korelaciji s pojavom simptoma.

Moon Shoulder Group je 2014. godine objavila da je bol i ograničenje u ramenu dosta povezano sa zdravstvenim statusom, razinom edukacije i samoefikasnošću pojedinca.

Terapija

Svi bismo voljeli imati plan i protokol po kojem možemo dati točno specifične vježbe za specifičnu problematiku ramena, ili odraditi točno specifične manualne tehnike na klijentu.

Međutim, ne postoji određena vježba niti manualna tehnika koja će svakome pomoći, ali postoje smjernice kojih se trebamo pridržavati i koje će u konačnici polučiti rezultate.

Terapijske vježbe

Vježbanje pomaže kada se izvodi dovoljno ČESTO, DUGO i KONKRETNO.
Kako bi proces vježbanja bio učinkovit i prihvatljiv pacijentu, terapeut se treba pobrinuti za:

  • individualiziranje programa (porazgovarati o strahovima, očekivanjima, uvjerenjima)
  • održavanje vježbanja jednostavnim, a izazovnim
  • treniranje pokreta, a ne mišića
  • biti siguran da osoba zaista vježba i samostalno (ljudi vrlo brzo odustanu)
  • imanje plana

Terapijske manualne tehnike

Od pasivnih hands-on tehnika u slučaju bilo koje verzije bolnog ramena mogu koristiti ugodne tehnike mobilizacije ramenog zgloba i mekih tkiva koji ga okružuju, tehnike relaksacije mišića, te rad na trigger točkama na i oko ramenog obruča.

Važno je da pritom ne dolazi do izazivanja simptoma i boli koja nije podnošljva.


Na kraju možemo zaključiti da savršen recept za bilo koji sindrom ramena ne postoji.
Najbolje rezultate postižemo radom na samima sebi, tjelovježbom, neizbježnom edukacijom, upornošću, te suradnjom i međusobnim povjerenjem na relaciji pacijent – terapeut.

Ivana Bičanić, viši fizioterapeut

2 Comments

Join the discussion and tell us your opinion.

Leonardareply
29. rujna 2020. at 7:52

Poštovani, pitam ovo kao netko tko se profesionalno bavi masažom. Koristim inače hladno prešana bazna ulja. Međutim nedavno sam imala iskustva na sebi s acuraflex kremom jer sam istegnula rame. Pitanje, da li bi bilo uredu koristiti je u profesionalne svrhe? S obzirom da djeluje protuupalno. Unaprijed hvala

adminreply
9. listopada 2020. at 7:44
– In reply to: Leonarda

Bok Leonarda! Vjerojatno neće škoditi ako se primjeni na kraju tretmana kao ekstra dodatak, te ako klijent nije alergičan na neki od sastojaka. To je otprilike to što očekujemo od raznih krema tog tipa – zgodan dodatak na kraju, ali se ne oslanjamo na njihov navodni učinak. Maja

Leave a reply

Ova web-stranica koristi Akismet za zaštitu protiv spama. Saznajte kako se obrađuju podaci komentara.